EmotivaMente
Studio di Psicologia e Psicoterapia Roma

Consenso Informato per gli adulti

Il signor (o la signora) XXYY XXXX,

affidandosi al dottor Francesco D'Onghia, Psicologo e Psicoterapeuta, Iscritto all'Ordine degli Psicologi del Lazio con il numero 8739, o alla dottoressa Claudia Scarpati, Psicologa e Psicoterapeuta, iscritta all’Ordine degli Psicologi Lazio con il numero 12244, ed autorizzati all’esercizio dell’attività psicoterapeutica, è informato/a sui seguenti punti:

• la prestazione che verrà offerta è una psicoterapia finalizzata alla riduzione della sofferenza psichico-emotiva, alla promozione del benessere psicologico, al raggiungimento di un miglior equilibrio psichico personale, al miglioramento delle capacità relazionali, al miglioramento della gestione dei propri stati emotivi e dei propri impulsi, al raggiungimento di una migliore comprensione di sé e dell’altro;

• lo strumento principale di intervento sarà il colloquio clinico della durata di 50 minuti ciascuno (75 minuti per la terapia familiare e/o di coppia), con frequenza da valutare in relazione alla problematica psicologica e alla disponibilità del sottoscritto;

• la durata globale dell’intervento non è definibile a priori: si concorderanno obiettivi e tempi di volta in volta. In qualsiasi momento il paziente potrà interrompere la terapia.
Al fine di permettere i migliori risultati della stessa, il paziente comunicherà al terapeuta la volontà di interruzione rendendosi disponibile ad effettuare un ultimo incontro finalizzato alla sintesi del lavoro svolto fino ad allora;

• il trattamento psicoterapeutico potrebbe in alcuni casi rivelarsi inefficace e non in grado di produrre gli effetti desiderati. In tal caso sarà cura del terapeuta informare adeguatamente il paziente e valutare se proporre la prosecuzione del rapporto terapeutico, se ipotizzare altre strategie e/o percorsi terapeutici, oppure se interromperlo;

• la psicoterapia è di orientamento Sistemico-Relazionale;

• lo psicoterapeuta è tenuto all’osservanza del Codice Deontologico degli Psicologi Italiani. Ha l’obbligo al segreto professionale, derogabile solo previo valido e dimostrabile consenso del paziente o per ordine dell’Autorità Giudiziaria. I dati forniti dal paziente sono trattati ai sensi del D.Lgs. 196/03 "Codice in materia di protezione dei dati personali”, ivi compresi i dati sensibili;

• il paziente si impegna a corrispondere al terapeuta la somma concordata, che comunque non potrà eccedere i limiti massimi previsti dal tariffario professionale, di cui al codice deontologico. La tariffa concordata non può essere aumentata per tutta la durata della prestazione;

• in relazione alla disdetta degli appuntamenti, le parti sono tenute alla scrupolosa osservanza delle date e degli orari degli appuntamenti concordati.
In caso di sopravvenuta impossibilità a rispettare l’appuntamento fissato, le parti sono tenute a darne comunicazione almeno 48 ore prima.
In caso di mancata osservanza del termine per la disdetta dell’appuntamento da parte del paziente, lo stesso sarà tenuto a corrispondere alla terapeuta il costo dell’intera seduta prenotata.
In caso di mancata osservanza del termine per la disdetta dell’appuntamento da parte del terapeuta, lo stesso dovrà rinviare la seduta ad altra data da concordare con il paziente.
Il tutto salvo, per entrambe le parti, i casi di forza maggiore, nel qual caso saranno accettate anche le disdette con preavviso inferiore alle 48 ore.

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Il dottor Francesco D'Onghia e la dottoressa Claudia Scarpati sono entrambi psicologi e psicoterapeuti, laureati presso la Facoltà di Psicologia dell'Università "La Sapienza" di Roma ed iscritti all'Ordine degli Psicologi della regione Lazio (Roma).
Esercitano a Roma, presso lo studio di Psicologia e Psicoterapia "EmotivaMente", sito in Via Montagne Rocciose, 44 (Eur Laurentina Laghetto Aeronautica Europa).

Puoi prendere un appuntamento presso lo Studio di Psicologia e Psicoterapia "EmotivaMente" di Roma telefonando ai numeri:

D.ssa Claudia Scarpati - 340 8048443
Dott. Francesco D'Onghia - 347 2265998

oppure scrivendo a

[email protected] (D.ssa Claudia Scarpati)
[email protected] (Dott. Francesco D'Onghia)

(Ricorda di inviare il tuo recapito telefonico per essere ricontattato più velocemente)

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